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Besteht eine gesetzliche Betreuung?
Ja
nein
Besteht eine privatrechtliche Altersvorsorgevollmacht?
ja
nein
Vollmacht Formular als PDF
, Stand: September 2017
Quelle:
Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz
(Falls bekannt:) Voraussichtlicher Kostenträger für die Übernahme der Heimkosten
Selbstzahler
Landkreis Osnabrück
(Falls bekannt:) Sonstiger voraussichtlicher Kostenträger
Wurde ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse auf vollstationäre Pflege gestellt?
ja
nein
Einstufung des medizinischen Dienstes (Pflegegrad):
Krankenkasse
Straße
PLZ / Ort
Hausarzt
Straße
PLZ / Ort
Hinweis:
Sollte ich nicht in der Lage sein, die Kosten selber zu tragen, werde ich beim Sozialamt meines Aufenthaltsortes die Übernahme der Heimkosten aus Mitteln der Sozialhilfe beantragen. Ich werde die Heimkosten in voller Höhe übernehmen, solange noch keine Kostenzusage des Sozialamtes vorliegt. Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen und nehmen Sie mit dieser Voranmeldung auf unserer Warteliste auf. Sobald ein Platz für Sie frei wird, werden wir Ihre Anfrage berücksichtigen.
Ich habe den Hinweis zur Kenntnis genommen.
ja
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